Pārdomas saistībā ar veselības aprūpes budžetu 2023. gadā

Oskars Bundža
23.03.2023.
Komentāri (0)

Iesaki rakstu:

Lai gan paretam tiek pārbaudītas ģimenes ārstu prakses vai novadu slimnīcas, valstī kopumā tas būtiski nemazina naudas daudzumu, par kā izlietojuma atbilstību mērķim ne pārvaldes iestādēm, ne sabiedrībai nav konkrētas informācijas. Pašlaik Ministru prezidents pauž politiski aktīvu pozīciju, ka situācija jāmaina, un paskarbā tonī aicinājis veselības ministri arī veikt šādu izvēli. Taču, lai nopietni runātu par reformām, ir jāizprot tiesiskās attiecības un to nepilnības vai pretrunas nozarē.

Būtiski arī, ka medicīnas jomai nepieciešams varas centrs, bet valdība ilgstoši ir labprātīgi atteikusies no varas nozarē. Pēdējo trīsdesmit gadu laikā valsts kļuvusi tikai finanšu donors, kas arvien mazāk iesaistās veselības aprūpes sistēmas organizēšanā un notiekošos procesus pārrauga negribīgi, bezzobaini.

I daļa

Lai ko reformētu, nepieciešams izprast lomas, kādās reālajā dzīvē darbojas ārsts. Pamatā tādu ir trīs.

Ekonomikas sakarības respektējošā sabiedrībā ārstam kā profesionālim vislabāk atbilst pirmais no variantiem - darbs privātajā sektorā. Ja pacients pakalpojumu saņem privāttiesiskā kārtībā un saskaņā ar ārstniecības iestādes cenrādi pats par to norēķinās vai izmanto apdrošinātāja starpniecību, tad šos procesus pietiekami reglamentē Ārstniecības likuma un Civillikuma normas. Protams, komunikācijā pastāv un būs nepilnības, kas faktiski traktējamas kā nebeidzams, attīstošs filosofisks diskurss; nekad nenonāksim pie visas puses absolūti apmierinoša risinājuma.

Kāda ir ārsta otra loma? No padomju laikiem mantoti arhaismi rada ārstu plašu iesaisti administratīvajā jomā, sniedzot atzinumus par personas atbilstību ieroča nēsāšanai, transporta vadīšanai, kontrindikāciju neesamību veikt darbu u.tml. Arvien biežāk tiek prasīti bezjēdzīgi “papīri” pavisam kuriozos gadījumos. Sabiedrības šo “sociālo slimību” varētu uztvert ar smaidu, jo sižeti attīstās kā labās ebreju anekdotēs.

Tomēr iesaistīto ārstu un privātpersonu vidū, kā arī Veselības inspekcijā valda totāla nezināšana, ka, veicot pārbaudes, kas ir par pamatu, lai persona saņemtu kādas licenzes, atbrīvojumus u.tml., ārsts tiesiskā demokrātiskā valstī nekādi nevar būt ar pārbaudāmo personu privāttiesiskās, uz līdzvērtīgiem pamatiem nodibinātās attiecībās. Proti, minētās darbības raksturojas ar deleģētas valsts pārvaldes funkcijas klasiskām pazīmēm. Ārsts vai konsīlijs šais gadījumos izdod attiecībā uz privātpersonu administratīvo aktu (vai citkārt veic būtiskāko, nevienas institūcijas tālāk nekoriģējamo darba daļu, sagatavojot administratīvo aktu, ko formāli apstiprina kāda amatpersona). Arī X Starptautiskajā slimību klasifikācijā (SSK – X) skaidri minēti gadījumi, kad persona neiesaistās ārstniecībā, bet apmeklē iestādi administratīviem mērķiem.

To normatīvo aktu (vai vienīgi ieražu, kas tiek ilgstoši “koptas”) skaits, kur ārsta atzinums tiek prasīts kādai nemedicīniskai vajadzībai, pamazām tuvojas, šķiet, simtam. Praksē vērojams, ka tiesību aktu izdevējiem un dažādas izziņas pieprasošajām institūcijām nav izpratnes par politekonomiju, ārstu reālo pieejamību un darbības kapacitāti. Atzinumi pamatā tiek izsniegti formālā procedūrā, un autora šis apgalvojums ir tik vispārzināma patiesība, ka nav jāpierāda.

Ja objektīvi nepieciešams, lai ārsti konkrētu publiski tiesisku attiecību ietvaros izdotu vai sagatavotu pārvaldes lēmumus, tad tiesiskā valstī likumdevēja vai Ministru kabineta pienākums ir ar ārējiem normatīvajiem aktiem noteikt skaidrus deleģējumus. Atbilstoši Satversmes 90.pantam un tā interpretācijai tiesību doktrīnā labas likumdošanas prakse būtu arī nemaskēt ārsta kompetencē esošu administratīvu lēmumu kā ieteikumu, rekomendāciju u.tml., vienlaikus deleģējot administratīvā akta izdošanu ārpus medicīnas sistēmas esošai amatpersonai, kurai nav pat sapratnes par ārsta sniegtā ieteikuma pamatojumu. No jaunākajiem piemēriem minami Ministru kabineta 2023.gada 24. janvāra noteikumi Nr. 31 “Kārtība, kādā izglītojamie atbrīvojami no noteiktajiem valsts pārbaudījumiem”. Šis tiesību akts sastāv no pretrunām un juridiskiem anahronismiem.

Turklāt, reglamentējot, kā veicamas veselības pārbaudes administratīvām vajadzībām, normatīvajos aktos obligāti jānorāda padotību īstenojošā iestāde. Loģiski būtu pienākumu ikreiz uzdot Veselības inspekcijai. Vien jāatrod veids, kā šīs iestādes amatpersonām rosināt abstrakto domāšanu, jo ierasts traktēt, ka ārsts vienmēr nodarbojas ar “ārstniecību”.

Autors apzinās, ka gari izvērst sadaļu par ārsta darbību administratīvajā jomā būtu it kā lieki. Tomēr daudziem, īpaši gados jaunākiem cilvēkiem šī sovjetiskā sistēma būs pirmā saskarsme ar medicīnas jomu, tāpēc var radīt iespaidu, ka ārsta darbs ir kas nenopietns un saistīts vien ar nereti palielas naudas summas iekasēšanu par formāli izsniegtām izziņām.  

II daļa. Ārstniecības iestādes valsts funkcionālā padotībā.

Mūsu valsts situācijā problemātiskākā un apjomīgākā izvērtusies trešā ārstu grupa. Likumdevējs ieviesis pat īpašu terminu – “ārstniecības persona, kura sniedz no valsts budžeta apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus”. Ārstniecības likumā ietverta norma paredz atalgojumu šim personālam noteikt kā publiskā sektora darbiniekiem saskaņā ar Valsts un pašvaldību institūciju amatpersonu un darbinieku atlīdzības likumu. Savukārt KNAB traktē, ka šāds ārsts faktiski ir valsts dienestā, jo var tikt piemērotas Krimināllikuma XXIV nodaļas “Noziedzīgi nodarījumi valsts institūciju dienestā” normas.

Augstākās tiesas Senāta Administratīvo lietu departamenta 2006.gada 15.jūnija lēmuma lietā SKA-365  11.1.-11.4.p. ietvertās atziņas iniciēja pieeju, ka līgumi, ko atbildīgā tiešās pārvaldes iestāde slēdz ar ārstniecības iestādēm par valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu, tiek atzīti par publisko tiesību līgumiem. Jo īpaši Senāts vērsa uzmanību apstāklim, ka par līgumu publiski tiesisko raksturu liecina tarifi, kas nav individuāli piemēroti katrai ārstniecības iestādei, bet centralizēti noteikti ārējā normatīvajā aktā, MK noteikumos. Rezumējot ārstniecības iestādes, ciktāl darbojas attiecīgo līgumu ietvaros, veic tām deleģētu valsts pārvaldes funkciju.

Satversmes tiesas 2015.gada 12.februāra spriedums lietā Nr.2014-08-03 ir viens no retajiem gadījumiem, kur konstitucionālā tiesa raksturo subjektu tiesiskās attiecības valsts organizētajā veselības aprūpes sistēmā. Piemēram, 11.3. punktā traktēts, ka attiecīgos pakalpojumus "nodrošina" valsts, bet ārstniecības iestāde ir vien starpnieks to sniegšanā. Savukārt no Sprieduma 12.p. izriet, ka persona, realizējot savu privātautonomiju, veic apzinātu izvēli, vai izmantot tiesības saņemt valsts nodrošinātos veselības aprūpes pakalpojumus, vai vērsties pēc ārstniecības privāttiesiskā kārtā.

Savukārt AT Senāta Civillietu departaments konsekventi aizstāv pozīciju, ka medicīnas joma ir tāda kā ēteriska, kur tiesiskajām attiecībām nav nepieciešams materiāls pamats, bet tās veidojas arī nenodibinātas. Tomēr, ja pacients vēlas saņemt valsts nodrošinātu pakalpojumu un izlemj ar ārstniecības iestādi, kas noslēgusi līgumu ar Nacionālo veselības dienestu, sadarboties konkrētu publiski tiesisku attiecību ietvaros, tad likumsakarīgi būtu pieņemt, ka ārstniecības personas kā ārstniecības iestādes darbinieki arī veic tikai un vienīgi no minētā līguma izrietošas savai kompetencei atbilstošas darbības. Viņi ar pakalpojuma saņēmēju nenodibina vēl kādas tiesiskas attiecības, un saskaņā ar Satversmi un publisko tiesību jomu reglamentējošiem likumiem par pakalpojumu kopumā atbildīgs ir NVD (proti, valsts). Tāpēc Senāta Civillietu departamenta prakse ignorēt publisko tiesību principus un prezumēt, ka šais gadījumos veidojoties privāttiesiskas attiecības un piemērojams Ārstniecības likums, ir neizprotama. Senātam neoponē Veselības inspekcija un vairums pacientu tiesību ekspertu. Var, protams, diskutēt par likumu kvalitāti vai tajos ietverto normu saprotamību. Tomēr, cik demokrātiska ir valsts, ja kāda ietekmīgu personu loka interesēs Augstākās tiesas senatori konsekventi ignorē gan likumus, gan konkrētu pacientu brīvi veiktas izvēlnes, kādās tiesiskajās attiecībās iesaistīties?

Rezumējot viens no pamatjautājumiem, lai vērtētu sistēmas ilgtspēju un lielāka finansējuma lietderību nozarei, to nereformējot: vai ārstniecības procesa specifika, profesionālie aspekti un ētiskās dilemmas ir atbilstoši, lai tiesiskās attiecības nozarē veidotu ar publisko tiesību līgumu starpniecību? Vai apjomīgākā daļa no veselības aprūpes tiešām var iekļauties izpildu varas sistēmā un darboties atbilstoši tās “jumta likumam”, proti, Valsts pārvaldes iekārtas likumam.? Tā normas par prioritārām, pildot ikvienu publisko tiesību līgumu, nosaka sabiedrības intereses, bet katras atsevišķas privātpersonas (tātad arī pacienta, kurš izlēmis konkrētu veselības aprūpes pakalpojumu saņemt NVD līgumiestādē) intereses ievērojamas vien “samērīgi”? Pie tam, ko iesākt ar primārās veselības aprūpi? Sistēma funkcionē acīmredzami prettiesiski, jo likumā “Par prakses ārstiem” noteikts, ka tā ir brīvā profesija un prakses ārsts savā darbībā ir ne vien brīvs, bet arī finansiāli patstāvīgs. Valsts tātad nav tiesīga, pamatojot ar zemāka juridiska spēka normu (MK noteikumiem, kas reglamentē veselības aprūpes finansēšanas kārtību), slēgt ar prakses ārstiem publisko tiesību līgumus. Tas, protams, neizslēgtu iespēju pirkt no praksēm pakalpojumus priekš iedzīvotājiem.

Vērtējot dialektikas kategorijās, secināms, ka veselības aprūpes sistēma nevar vairs darboties bez būtiskām reformām.  Parādījusies objektīva nepieciešamība, lai šo apstākli pašlaik būtu spiesta respektēt jebkura valdība. Nejaušības faktoru ietekmē šobrīd Ministru prezidenta amatā ir A.K. Kariņš, kurš uzņēmies politisku atbildību un problēmu aktualizējis.

Ministru prezidents šobrīd paudis bažas tieši par publisko līdzekļu izlietojuma lietderību un caurskatāmību, ciktāl līgumu izpildei tos piešķir veselības nozarē. Risināt tamlīdzīgus problēmjautājumus ir gan viņa, gan pārējo valdības locekļu pienākums. Tas izprovocējis situāciju, ka sabiedrība aktīvi pieprasa, lai Ministru prezidents piekoptu bezdarbību!

Vissavdabīgāk rīkojas ārstu profesionālās organizācijas, jo īpaši Latvijas Ārstu biedrība (LĀB), kas pozicionējas kā vadošā sabiedriskā organizācija nozarē. LĀB savulaik apzināti izlēma nereaģēt uz minētā AT lēmuma Nr.SKA-365 publicēšanu 2006.gadā. Tagad būtu pēdējais brīdis labot kļūdu un sniegt sabiedrībai skaidru vēstījumu, ka ārsts, veicot profesionālo darbu, var būt ar pacientu vienīgi skaidri izprotamās, privāttiesiskās attiecībās. Ja LĀB ir cits viedoklis vai nozarei tik eksistenciālā jautājumā tāda nav, arī to vajadzētu darīt publiski zināmu.

Nereti tiek piemirsts, ka pati par sevi veselības aprūpe, kas ietver arī ārstniecību, ir ekonomikas nozare. Tā nebūtu degradējama par sociālo pakalpojumu sistēmas vienu no daļām, kā tas ar profesionālo organizāciju akceptu noticis līdz šim. Ja joprojām neizskan priekšlikumi izstrādāt tiesību aktus, kā arī nekavējoši veikt iestrādes, lai valsts no ārstniecības iestādēm pakalpojumus priekš iedzīvotājiem turpmāk pirktu, tad jāvērtē, kā interesēs ir par katru cenu saglabāt esošo sistēmu, kas nepārprotami degradē ārstniecības personu kā profesionāļu lomu un statusu. Ārstniecības procesa specifika neļauj un, jo īpaši attīstoties pacientu tiesību institūtam, nekad arī neļaus ietilpināt to valsts pārvaldē. Gan mediķu, gan pacientu biedrībām būtu aktīvāk jāskaidro šī aksioma amatpersonām, medijiem un pārējai sabiedrībai. Pašlaik vērojama pretēja aina, proti, slimnīcas un prakses ar profesionālo biedrību atbalstu aktīvi pieprasa, lai ļauj turpināt tām strādāt valsts funkcionālā padotībā, bet nevēlas kļūt par potenciāliem līdzvērtīgiem  biznesa partneriem valstij. Pie tam, valdībai ir saistības, ko uzliek Satversmes 111.pants, un pakalpojumus priekš iedzīvotājiem NVD patiesi nāktos pirkt, ja vien mediķu organizācijas un ārstniecības iestādes spētu vienoties izteikt valstij “tādu piedāvājumu, no kura nevar atteikties”.

Gadiem ilgi tiek tukši spriedelēts par mediķu nepietiekamo atalgojumu. Kas gan attur LĀB valdi vai LĀB Ētikas komisiju, pamatojoties uz Ētikas kodeksu, precizēt un, publiskojot viedokli, regulāri pārskatīt minimālo amatalgu, ko nesaņemot par pilnas slodzes darbu, ārstam būtu neētiski strādāt? Proti, tieši LĀB pienākums būtu norādīt, ka, piekrītot darbam par nesamērīgi zemu atalgojumu, ārsts par sevi rada sabiedrībai priekšstatu, ka darbojas profesiju kompromitējošos, kā arī tālākizglītību un personības pilnveidi izslēdzošos apstākļos. 2016.gada rudenī, risinot citu problēmu, tikos ar LĀB tā brīža prezidentu P.Apini, kurš vēlāk četrus gadus arī vadīja Ētikas komisiju. Tika solīts, ka nopietni tikšot apsvērts sarunā manis izteiktais ierosinājums precizēt ārsta minimālo pieļaujamo atalgojumu, lai tas nebūtu pretrunā Ētikas kodeksam. Rezultāta nav. Tā gan būs tēma jau nākamajam rakstam, kāpēc LĀB priekšstāvjiem nekad nav interesējušas ierindas ārstu problēmas. Diemžēl arvien lielāka ietekme ir spēkiem, kas ārstos vēlas attīstīt vien profesionālas amata prasmes, bet vienlaikus tendēt viņus būt ar zemu interešu loku, vāju abstrakto domāšanu un nespēju izpausties kā brīvām personībām.

Veselības reforma nav paveicama gada laikā. Skeptiķiem, kuri uzskata par neiespējamu ieviest naudas plūsmas pārskatāmību, tiesisko attiecību sakārtošanu un pieeju, ka valsts priekš iedzīvotājiem pakalpojumus no ārstniecības iestādēm pērk, var norādīt, ka gadiem ilgi jau pastāv valsts apmaksātas veselības apdrošināšanas polises konstitucionālo institūciju, iestāžu, kā arī valsts kapitālsabiedrību amatpersonām un darbiniekiem. Pieejamo maksas pakalpojumu klāsts individuāli ir dažāds, reizēm visai plašs, un demokrātiskā sabiedrībā būtu pašsaprotami, ja valsts iespēju robežās pret visiem iedzīvotājiem attiektos vienlīdzīgi. Diemžēl pāris mēnešu ilgušais “tirgus” ap budžetu apliecināja mediju mazo interesi par veselības aprūpi. Jo vajadzēja taču būt publikācijām un asām diskusijām par pilnas maksas pakalpojumiem, ko, pērkot polisi, valsts nodrošina likumdevēja, izpildu un tiesu varas augstākajām amatpersonām?!

Protams, naudas plūsmas un varas sviras, kas nozarē ierasti virzās tikai un vienīgi pa dažādām horizontālēm, ir izdzīvošanas jautājums gan pietiekami daudziem Slimnīcu biedrības pārstāvjiem, gan pie medicīnas establišmenta pieskaitāmām personām vai atsevišķiem pacientu tiesību ekspertiem. Tomēr dialektikas likumi, šķiet, pašlaik nav viennozīmīgi viņu pusē.

Seko mums